引言

• 肝癌现状：我国常见恶性肿瘤，新发病例多，病死率高，总体预后差，术后复发率高，多数患者初诊为中晚期，现有治疗效果有限
• iTLSs概述：肿瘤微环境中重要免疫结构，与肝癌预后和免疫治疗反应相关
• 共识目的：规范iTLSs在肝癌诊断和治疗中的应用，促进临床转化与实践

共识制订方法

• 使用者与目标人群：适用于开展肝癌诊疗工作的各级医疗机构，供医务人员、医学研究者及转化医学人员参考
• 制订工作组：多学科专家共同参与，核心成员来自全国重点医疗机构，广泛征求同行意见
• 证据检索与评价：检索多个数据库中肝癌iTLSs的相关文献，截至2026年1月
• 德尔菲专家函询和专家会议：邀请多领域专家参与审阅，进行两轮专家函询，以投票方式评价推荐意见的一致性

肝癌iTLSs的病理学诊断

• 发生率：肝癌iTLSs为30% - 65%，瘤周更高，可达70% - 80%
• 病理学特征影响：成熟度、密度或数量、位置等影响患者生存预后
• 分级标准：Ⅰ级为边界模糊的淋巴细胞聚集，无明显滤泡结构；Ⅱ级为淋巴细胞聚集并形成初级滤泡结构，无明显生发中心；Ⅲ级为淋巴细胞聚集并形成次级滤泡结构，可见明显生发中心（成熟iTLSs）
• 推荐意见：推荐成熟度分级标准，以常规HE染色为基础，必要时结合免疫组织化学染色，建议描述密度或数量并综合评估

肝癌iTLSs标本取材法

• 取材方案：手术切除参考“七点”基线取材方案，穿刺活检覆盖肿瘤及瘤周区域，优先获取肿瘤内部标本，充分取材肿瘤侵袭边缘和肿瘤旁区域
• 切片要求：每例患者取材≥5张病理学切片
• 固定与染色：使用中性福尔马林固定>24 h，切片厚度4 - 6 μm，常用HE染色和免疫组织化学染色，结合数字病理学分析
• 推荐意见：取≥5张切片评估iTLSs，采用HE染色和免疫组织化学染色，结合数字病理学分析

肝癌iTLSs的术前预测

• 必要性：目前诊断依赖术后病理，术前预测利于治疗决策
• 预测方法：包括临床影像学特征、影像组学、基因组学和蛋白组学等，但应用存在局限性
• 研究成果：多项研究构建预测模型，但需大规模和多中心研究验证
• 推荐意见：运用影像学特征预测，结合临床参数优化模型，研究新兴技术在预测中的应用

肝癌iTLSs指导治疗决策

首次根治性治疗

• iTLSs作用：提示更强抗肿瘤免疫微环境，但独立预后价值及在治疗决策中的应用缺乏证据
• 手术方式：基于肿瘤负荷、影像学侵袭征象、肝功能及肝储备等因素制订，优先实现R0切除，复发风险高者考虑解剖性肝切除或确保切缘≥1 cm
• 推荐意见：iTLSs作为辅助参考指标，手术方式综合考虑多种因素

术前新辅助治疗

• 治疗目的：降低肿瘤负荷与复发风险，提高病理学缓解率
• iTLSs与治疗关系：可能与新辅助治疗敏感性及病理学缓解相关，但缺乏高质量研究证实
• 评估方法：基于术前核心穿刺标本评估iTLSs，减少取样偏倚
• 推荐意见：复发风险高且具备手术条件的患者可考虑新辅助治疗，有条件的中心可探索术前iTLSs评估

术后辅助免疫治疗

• 核心目标：R₀切除后降低复发风险，延长生存期
• 复发风险分层：基于术后病理与肿瘤生物学特征，iTLSs可作为补充信息
• iTLSs与MVI联合评估：iTLSs⁺/MVI⁻预后最佳，iTLSs⁻/MVI⁺预后最差
• 辅助免疫治疗：iTLSs⁺可能与辅助免疫治疗获益相关，现阶段iTLSs宜作参考指标
• 推荐意见：结合术后病理及肿瘤生物学特征进行复发风险分层，纳入iTLSs评估，有条件结合MVI分层

新辅助与术后辅助治疗的方案选择与疗程管理

• 用药原则：以手术时机为核心，兼顾有效性与安全性，方案个体化
• 方案选择：新辅助治疗以免疫治疗为基础，可选择多种策略，iTLSs可作辅助参考
• 疗程管理：新辅助治疗周期6 - 12周，最长不超过16周；术后辅助治疗沿用有效方案，中高危复发患者疗程≤12个月
• 随访建议：术后1 - 2个月开始评估，每3个月复查

新辅助及术后辅助治疗不良反应以及禁忌证

• 不良反应：免疫治疗和抗血管生成治疗可能引发多种不良反应，联合治疗可能出现叠加反应
• 处理措施：轻度反应对症治疗，中重度反应暂停药物并支持治疗，严重不良反应立即停药
• 禁忌证筛查：治疗前全面评估，严格排查禁忌证，保障治疗安全
• 推荐意见：治疗前全面评估，排查禁忌证，治疗中加强监测，分级处理不良反应

肝癌诊疗MDT管理

• 放射科：高质量影像学检查，预测病理学特征
• 核心科室：制订个体化治疗方案，各科室紧密配合
• 多学科协作：监测药物不良反应，保障患者安全
• 推荐意见：MDT模式以患者为中心，将iTLSs纳入综合评估，全面监测不良反应

肝癌iTLSs的未来展望

• 动态监测：结合影像学与病理学检测，探索iTLSs与预后的关联
• 评分模型：构建基于iTLSs的评分模型，作为治疗决策参考
• 标准化方法：开发标准化量化方法，减少病理学检测依赖
• 多中心研究：验证iTLSs临床价值，优化预测模型
• 推荐意见：加强iTLSs研究，验证风险模型，引入前沿技术，推动转化应用

结语

• 重视iTLSs临床价值，推动评估标准化、规范化和同质化
• 提升临床决策科学性，促进精准治疗策略优化与落实